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菸檳危害防制教育學生感知問卷 (推廣,亮點學校)
親愛的同學，你好：
校園有許多不同的活動來推動菸害或檳榔危害防制，請您就問題的真實感受作答。對於您個人填答的資料絕對不公開，在此填的資料不會影響你的學業成績，請安心填寫。
謝謝！敬祝 健康快樂
校園菸檳危害防制教育介入輔導計畫團隊
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* Indicates required question
學校所在縣市
*
Choose
01 臺北市
02 新北市
03 桃園市
04 臺中市
05 臺南市
06 高雄市
07 基隆市
08 新竹市
09 嘉義市
10 新竹縣
11 苗栗縣
12 彰化縣
13 南投縣
14 雲林縣
15 嘉義縣
16 屏東縣
17 宜蘭縣
18 花蓮縣
19 臺東縣
20 澎湖縣
21 金門縣
22 連江縣
學校全名
*
Your answer
請勾選：前後測
*
1前測 (計畫實施前)
2後測 (計畫實施後)
一、基本資料
性別
*
1男
2女
年級
*
國小(中年級)
國小五年級
國小六年級
國中七年級
國中八年級
國中九年級
高中職一年級
高中職二年級
高中職三年級
Other:
班級
*
Your answer
座號
*
Your answer
姓氏-姓名的第一個字
*
Your answer
「同住家人」"是否"有抽菸習慣？(包含所有菸品，例如紙菸、電子煙、加熱菸等)
*
1是
2否
「要好的朋友」"是否"有抽菸習慣？
*
1是
2否
身邊是否有人「反對」你抽菸(可複選)？
*
1父親
2母親
3兄弟姊妹
4親戚
5學校師長
6教官
7同學、朋友
8我拒菸
Other:
Required
同住家人
*
1與父母親同住在一起
2只與父親或母親之任一方同住
3只與祖父母或外祖父母同住
4只與親戚朋友(非父母親、祖父母及外祖父母)同住
Other:
1.請問過去30天 （1個月）內你是否曾經使用過以下任何菸品或檳榔？
*
1否 (我沒有使用菸品和檳榔)
2曾經使用過菸品，也曾吃檳榔
3曾經使用過菸品
4曾經吃檳榔
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